條文要跟保單解釋 保險索償投訴 77%冇得賠

2011年03月24日 Appledaily

【本報訊】菲律賓人質易小玲及陳國柱受重傷卻不獲永久傷殘保險賠償，惹公眾關注。保險索償投訴局去年接獲 477宗投訴，當中需交由保險索償投訴委員會審理的有 56宗，達 77%受保人終不獲賠償，多涉投保數量暴增的旅遊保險，以及保單條文詮釋爭拗。有立法會議員促成立獨立機構監管業界及審視條文合理性。　記者：翁煜雄

保險索償投訴局去年接獲 477宗投訴， 305宗投訴局已處理，當中 41%涉及住院/醫療，其次為旅保佔 22%共 68宗，是 2007年的兩倍半。保險索償投訴委員會主席徐福燊說，旅遊保險多主要承保行程延誤、當地醫療等，對身體傷殘索償較嚴謹，「因唔需要驗身，保費較低」。
投訴局需交委員會審理的個案去年有 56宗， 43宗保險公司得直毋須賠償。徐福燊解釋爭拗多涉保單條文的詮釋，「一般人以為係用常理去解釋，但其實係要跟保單解釋」，如有的士司機交通意外死亡，但保險公司拒發 51.5萬元意外死亡賠償，因保單的意外定義是「直接及獨立由某宗意外造成」，但死因報告顯示該司機可能是心臟病發，乘客也說他事前已不適，故心臟病發或才是「潛在死因」。

議員促獨立機構監管
部份旅保也不獲賠償，一對夫婦原定去年 3月 3日到南美旅遊三個月，但因智利 2月 27日地震而取消；保險公司不肯賠 3月 3日往阿根廷機票，及 4月 9日由智利往復活島機票，因保單列明機票於機場關閉才可獲賠償，但上述機場該兩天仍運作。另一對夫婦擬遊芬蘭，丈夫於保單生效後一天因腎衰竭入院，保險公司拒賠取消的行程，因腎衰竭是長期形成，他病發前又曾被要求檢查腎臟，故是投保前已患的疾病，不受保。
徐福燊說，市民買保險前須清楚保單條文，但承認條文也需與時並進。「賣嘅時候甜言蜜語，賠嘅時候諸多刁難」。立法會議員李華明說，保險業現「自己人管自己人」，條文又未必合理，故促設全新獨立機構監管及審視現有條文。

《部份裁定案例》
喝酒非同酗酒要賠償
受保人患酒精相關性肝炎入院。保險公司獲悉她每周飲 35個單位酒精，超逾許多國家建議水平，認為其肝炎是由酗酒直接造成，而保單列明豁免保障酗酒引致的開支，故拒絕住院索償。
不過，委員會同意受保人主診醫生稱，每人酒量不同，她可能喝酒過多，但不等於過濫，而且她入院戒酒後沒後酒精戒斷症候群，沒證據證明她酗酒，保險公司需賠 27.3萬元。

先天疾病不保具爭議
4歲女童患雙側膀胱輸尿管返流，及反覆性尿道感染，需進行手術。保險公司諮詢公司醫生後認為，女童疾病是膀胱輸尿管先天性異常引致，而保單不保先天性疾病，故拒賠醫療費。不過，委員會指女童主診醫生既然判定疾病非先天性，保險公司便應倚重其意見，並發放 14.2萬元賠償。

牙肉出血未報被拒賠
受保人被診斷患疑似白血病及顱內出血後兩天不治死亡。保險公司發現，他投保前三個月，曾因牙肉出血向牙醫求診，被診斷患冠周炎，但他投保時沒有披露病歷，被拒絕賠償。
委員會認為，牙醫當時已診斷他患冠周炎，僅建議他向普通科醫生再作檢查，質疑他投保時是否仍需要披露這次病歷。基於疑點利益歸受保人，判保險公司需賠 56.5萬元死亡賠償。

沒小心看管財物定義
投訴人旅遊返港，乘的士回家，從背包尋找錢包付車資，其間取出另一黑色皮包，內有手機、相機等，總值逾 1萬元，但事後遺下該皮包於車內。保險公司認為他沒有好好看管財物，不肯賠償。
但委員會指，黑皮包在遺失前並非無人看管，投訴人只是無心之失遺下，並非鹵莽不顧後果，要求保險公司賠償最高金額 5,000元。